AZIONE CATTOLICA - DIOCESI DI SAN MINIATO Modulo di iscrizione ai Campi Scuola		

	Numero progressivo scheda (a cura della segreteria)			

Desidero partecipare al Campo Scuola:	
	
che si terrà a:	
	
dal:	
	
al:		

Campeggista
COGNOME		NOME		
NATO A		DATA DI NASCITA		
RESIDENTE A		LOCALITÀ		
CAP		VIA/PIAZZA		
RECAPITI TELEFONICI		
POSTA ELETTRONICA		

LUOGO SALITA SUL PULLMAN:	•	ore 14.00 - San Miniato Basso, presso il parcheggio del Circolo “Il Sombrero”, via G. Pizzigoni
•	ore 14.15 - Ponte a Egola, piazza della Chiesa
•	ore 14.30 - San Romano, piazza del Santuario
•	ore 14.40 - Capanne, piazza della Scuola Elementare
•	ore 15.00 - Ponsacco, piazza della Repubblica 
•	ore 15.10 - Pontedera, presso lo Stadio
•	ore 15.20 - Santa Maria a Monte, presso lo Stadio
•	Raggiungerà la destinazione con mezzi propri	

Richiesta di essere in camera con:		

Specificare se presenta alcune difficoltà di inserimento e/o di socializzazione:		

Necessità di cure 
o attenzioni particolari: 
	Alimentari	
		
	Mediche	
		
	Di altro genere	
		
	Indicare eventuali terapie in corso	

Ha già partecipato ad un campo scuola di A. C.	SI	•		NO	•		
Può partecipare tranquillamente alle attività motorie e di gioco previste 	SI	•		NO	•		
Può partecipare alle passeggiate previste	SI	•		NO	•		
In Parrocchia partecipa ad alcune attività previste per i ragazzi della sua età	SI	•		NO	•		
Elencarle:		

Autorizzazione del genitore o di chi esercita la responsabilità genitoriale

Il/La sottoscritto/a
COGNOME		NOME		
NATO A		DATA DI NASCITA		
RESIDENTE A		LOCALITÀ		
CAP		VIA/PIAZZA		

dopo aver preso visione del “Regolamento e Norme Tecniche dei Campi Scuola” chiede di poter iscrivere suo/a figlio/a, dichiara di accettare il regolamento e di fornire la documentazione necessaria per l’iscrizione entro i termini stabiliti. Le informazioni contenute in questa scheda resteranno riservate e fruibili solo dall’Associazione diocesana e dai responsabili del Campo Scuola. l’Azione Cattolica e i suoi collaboratori sono esonerati da tutte le responsabilità nelle occasioni in cui gli/le iscritti/e al Campo Scuola verranno meno alla sorveglianza da parte dei responsabili. Sono inoltre sollevati dalla mancata custodia da parte degli/le iscritti/e dei propri beni personali. Le dichiarazioni che non corrispondono a verità o la mancata segnalazione, da parte del genitore, di ulteriori difficoltà del/la ragazzo/a possono causare l’annullamento della domanda di iscrizione.

DATA		FIRMA del genitore o di chi ne fa le veci		

Informativa all’interessato e consenso al trattamento dei dati personali
In conformità al Codice in materia di protezione dei dati personali e successive modifiche e al Regolamento UE 2016/679 si informa che i dati forniti verranno trattati per le seguenti finalità: gestione di indirizzari per la spedizione di comunicazioni inerenti le attività dell’A.C., iniziative di natura associativa, pastorale, formativa e culturale promosse dalla stessa A.C. e da altri organismi ecclesiali. Il/la sottoscritto/a acconsente al trattamento dei propri dati personali e di quelli riguardanti il/la proprio/a figlio/a. 
Il/la sottoscritto/a 	 acconsente 		 non acconsente 	all’utilizzo di eventuali immagini proprie e di proprio/a figlio/a, riprodotte da fotografie o altra strumentazione durante la permanenza al Campo Scuola, nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari dell’ACI. 

FIRMA del genitore o di chi ne fa le veci		

Sezione riservata al parroco

Il sottoscritto		Parroco di		

è a conoscenza della partecipazione del/la ragazzo/a al Campo Scuola.
	
DATA		FIRMA del sacerdote
e timbro della parrocchia		

Al momento dell’iscrizione dovrà essere versata la quota di euro 50,00. Il pagamento della restante parte della quota di partecipazione potrà essere effettuato in contanti all’arrivo al Campo Scuola, oppure tramite versamento su CCP n.29750494, o attraverso bonifico bancario – IBAN: IT91Y0760114000000029750494, intestato a “Coop. Vacanze Serene San Miniato” con causale “Quota di partecipazione al campo scuola”, presentando all’arrivo al Campo Scuola la ricevuta del pagamento effettuato. Nel caso di più fratelli, partecipanti anche a campi diversi, sarà richiesta una sola quota di iscrizione. Per gli aderenti all’Azione Cattolica al 30 aprile è previsto uno sconto di euro 10,00 (tranne che per il soggiorno estivo per famiglie).