Modulo Iscrizione online Campi Scuola Gavinana

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Dati del genitore o di chi ne fa le veci (per i minorenni)

Nome Cognome

Dati Anagrafici del campeggista

Nome Cognome

Sesso F M

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Provincia di Nascita "; $query3=mysql_query("select Nome from Provincie "); while($riga2=mysql_fetch_array($query3)) { echo" $riga2[0] "; } echo"

Data di Nascita

Residente in Via

Localita'

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CAP "; $query4=mysql_query("select CAP from Comuni "); while($riga6=mysql_fetch_array($query4)) { echo" $riga6[0] "; } echo"

Numero di telefono

Numeri di telefono per le emergenze

E-mail (la piu' visitata)

Taglia T-shirt S M L XL XXL 5/6 7/8 9/11 12/13 3/4

Luogo di salita sul pullman San Miniato Ponte a Egola San Romano Capanne Ponsacco Pontedera

In camera con

Presentazione del/la ragazzo/a

Mio/a figlio/a ha partecipato ad un Campo Scuola di A. C. SI NO
Anni in cui ha partecipato al/i Campi Scuola

Specificare se presenta alcune difficolta'  di inserimento e/o di socializzazione



Necessita delle seguenti cure o attenzioni particolari:

- Alimentari (per eventuali malattie, disturbi o allergie)


- Mediche

- Di altro genere

- Indicare terapie mediche in corso al momento della partecipazione al Campo


Puo' partecipare tranquillamente alle attivita' motorie
e di gioco previste SI NO

Puo' partecipare alle passeggiate previste SI NO

In Parrocchia partecipa ad alcune attivita' previste per i ragazzi
della sua eta' SI NO

Elencarle


Nota Bene
-Le informazioni contenute in questa scheda resteranno riservate e fruibili solo dall'Associazione Diocesana e dai responsabili del Campo Scuola;
- l'Azione Cattolica e i suoi collaboratori, sono esonerati da tutte le responsabilita' nelle occasioni in cui gli/le iscritti/e al Campo Scuola verranno meno alla sorveglianza da parte dei responsabili; sono inoltre sollevati dalla mancata custodia da parte degli/le iscritti/e dei propri beni personali;
- Le dichiarazioni che non corrispondono a verita'  o la mancata segnalazione, da parte del genitore, di ulteriori difficolta' del/la ragazzo/a possono causare l'annullamento della domanda di iscrizione.

Consenso al trattamento dei dati personali secondo il D.Lgs. 196/03SI NO

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